Роды - это сложный физиологический процесс, который проходит каждая женщина репродуктивного возраста. Функцией каждого гинеколога служит помощь роженице во время рождения ее ребенка, для осуществления чего необходимы знания биомеханизмов.

Расположение плода в полости матки: положение, предлежание, вид, позиция

Плод занимает определенное размещение в норме - вдоль матки, головной частью вниз. Также врач оценивает размещение спинки в отношении стенок матки. 1 позиция означает положение спинки к левой стенке, 2 - к правой.

Во время родовой деятельности плод постоянно меняет свое положение, поворачивается, разгибается. Специалист должен постоянно следить за моментами биомеханизма родов. Это сложный комплекс поворотов, движений плода, который обеспечивает рождение младенца.

Гинекологи различают этапы продвижения плода родовыми путями, которые зависят от расположения разных его частей - затылочное, переднеголовное, лобное, лицевое, ягодичное, смешанное тазовое, ножное. На основе этого выделяют несколько видов биомеханизма родов - при переднем, заднем виде затылочного предлежания, при переднеголовном, лобном и т. п. До 95 % случаев превалирует первый вариант.

Биомеханизм родов имеет определенные особенности, моменты проведения, возможные осложнения, о которых врач не должен забывать.

Во время родовой деятельности плод должен пройти несколько частей таза, при этом приспособиться к ним:

• вход в таз - верхний край лона, крайние точки основной линии, мыс, отростки крестца;
• широкая часть - середина лонного сочленения, вертлюжные впадины, 3-й крестцовый позвонок;
• узкая часть - нижний край лобкового симфиза, седалищные ости, нижняя граница крестцовой кости;
• выход из таза - лобковая дуга, седалищные бугры.

В норме плод занимает особенное положение частей тела - ручки прижаты к груди, плечики подняты к головке, позвоночник согнут вперед в шейном отделе, смещение костей черепа.

Важным условием успешного завершения родовой деятельности является правильное опускание предлежащей части. Чтобы она прошла все плоскости без травматизации, она должна сгибаться и таким образом пройти минимальным размером до выхода из таза, тело плода одновременно распрямляется, ноги, руки становятся прижатыми к туловищу. Уже на выходе происходит разгибание, потому что этого требует изгиб родового тракта. Завершается процесс рождения полным изгнанием. Данное размещение плода характерно для биомеханизма родов при переднем затылочном предлежании.

По родовому тракту плод передвигается под влиянием околоплодных вод, схваток, сокращения мышц пресса при потугах, разгибания тела плода.

Важно помнить, что у женщин, которые рожают впервые, предлежащая часть начинает опускаться до начала первого периода, при повторных родах - одновременно с его началом.

Техника акушерского обследования беременной

Все необходимые данные о положении плода акушер получает в ходе исследования женщины по методике Леопольда. Данный способ состоит из четырех приемов, а именно:

1. Характеристика части в дне матки.
2. Изучение вида, позиции плода.
3. Выявление предлежащей части.
4. Степень вхождения предлежащей части в таз.

Соотношение периодов с механизмом

Роды начинаются с появления регулярных произвольных сокращений мускулатуры матки, которые роженица не может контролировать. Рождение ребенка проходит в три этапа - раскрывания шейки матки, рождения плода, выхода плаценты с оболочками.

Движение плода родовыми путями максимально проходит в период изгнания, когда наблюдаются схватки, потуги как результат раздражения нервных окончаний таза с возможностью контроля силой воли, а давление на плод при этом максимальное.

Условия положительного исхода родового акта

Существуют определенные условия, которые обеспечат хороший результат рождения здорового ребенка, а именно:

• Один плод.
• Головка внизу матки.
• Размеры плода меньше размеров таза.
• Срок беременности больше 38 недель.
• Отсутствие показаний к медикаментозному или хирургическому вмешательству.
• Биомеханизм родов при переднем виде предлежания.
• Разрыв плодного пузыря при раскрытии нижнего сегмента больше 6-7 см.
• Роды без травматизма родовых путей.
• Кровотечение не больше 0,5 % от массы тела роженицы.
• Длительность процесса рождения не больше 12 часов у первородящих, 10 часов уповторнородящих.
• Высокий бал по шкале Апгар.

Особенности биомеханизма родов при переднем и заднем виде сгибательного предлежания

Любое рождение ребенка имеет свой биомеханизм, который состоит из определенных моментов. Все они связаны между собой и деятельностью матки, с помощью чего плод движется к выходу из вульварного кольца.

Последовательность прохождения плода родовым каналом:

• Стреловидный шов головки вставляется на уровне косого или поперечного охвата плоскости входа.
• Затылочный отдел при этом повернут к передней поверхности.
• варианты вставления предлежащей части - синклитизм (равномерное вхождение костей черепа в родовой канал), асинклитизм Литцмана (переднетеменное), асинклитизм Негеле (заднетеменное).
• Первым этапом биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания является сгибание головки из переходом малого родничка в основную точку продвижения, которая первой проходит родовым трактом, выходит из него, по ее месту расположения судят о моменте биомеханизма. Процесс сгибания начинается во время периода раскрывания шейки матки у первородящих, после вскрытия вод - у повторнородящих. Итог первого момента - головка малым косым или прямым размером во входе в таз.
• Второй момент заключается во внутреннем повороте при переходе в узкий отдел таза. Затылок спереди, большое темя - позади лона, основной шов - в прямом размере выхода. Важно изначальное положение шва, от чего зависит степень поворота - поперечном размере - поворот осуществляется на 90°, косом - на 45°. При этом плод движется к выходу из таза.
• При третьем моменте биомеханизма родов при переднем предлежании выявляется разгибание головки, особенно при прохождении вульвы, с формированием точки опоры, прорезанием лба, лица, подбородка, в завершение - рождением головки.
• Четвертый этап биомеханизма при переднем затылочном предлежании заключается во внешним повороте головки, внутренним - плечиков. Лицо устанавливается к правой (1 позиция) или к левой (2 позиция) ноге матери. Одновременно внутри поворачиваются плечи, начинает рождаться тело. Очень тяжело и опасно - рождение плечиков, потому что возможно травмирование тканей родового канала. Сначала к лону подходит одно плечико, создается вторая точка соприкасания, рождается второе плечико, потом целое туловище.

Отличительные признаки биомеханизма родов при затылочном предлежании

Разницей между биомеханизмом при переднем и заднем виде головного предлежания является положение спинки плода. В случае переднего спинка повернута к передней стенки матки, соответственно, заднего - к задней стенки. Еще одной чертой заднего вида сгибательного положения есть размещение сагиттального шва в начале родового акта, от чего зависит степень внутреннего поворота головы плода, который составляет до 135°.

Биомеханизм родов при данном предлежании также делится на определенные этапы:

• первый - сгибание (проводящий пункт - малое темя);
• второй - поворот, после чего основная точка находится посередине между родничками, плод родовым каналом передвигается средним косым размером, показатель которого составляет 10 см, при этом задняя часть головы плода устанавливается кзади, великий родничок - кпереди;
• третий момент - дополнительное сгибание, вследствие чего передний край переднего темени фиксируется к лонному симфизу, начинают прорезываться теменные и затылочная кости;
• четвертым моментом является разгибание головы с созданием следующей точки фиксации затылочным отделом плода к копчику роженицы и последующим рождением головы плода;
• пятый момент начинается внешним поворотом головы с одновременным поворотом плечевого пояса внутри родового пути.

Особенностью рождения в заднем виде является длительность процесса в отличие от переднего вида.

Биомеханизм переднеголовного предлежания

Сложность заключается в том, что оно диагностируется во время родовой деятельности. При гинекологическом обследовании роднички размещены на одном уровне, бипариетальный шов - в поперечном размере входа в таз.

Это предлежание относится к разгибательным, потому моменты отличаются от подобных в случае затылочного предлежания.

1-й - голова разгибается так, что большой родничок перемещается вперед, головка входит своим прямым диаметром.

2-й - поворот предлежащий части с формированием опоры - надпереносья с лобком.

3-й - сгибание головы в шейной части вокруг пункта фиксации, после чего рождается теменная область, потом затылок.

4-й - еще одно разгибание головы после образования точки фиксации. В итоге наблюдается рождение головки.

5-й - аналогично сгибательному предлежанию.

Характеристикой разгибательного положения является затяжные первые два периода родов, несвоевременное излитие околоплодных вод, травматизм матери, плода. Может потребоваться проведение профилактики развития слабости родовой деятельности.

Лобное предлежание плода

Роды при средней степени разгибания головки возможны исключительно при небольших размерах, малой массе ребенка. Сначала голова разгибается, фронтальный шов находится в поперечном диаметре входа, проводным пунктом становится середина лобной области. Дальше проходит внутренняя ротация головки, после которой лобный шов находится в прямой величине выхода, обязательно создается задний вид. Следующим шагом является сгибание вокруг верхней челюсти, рождение лобной области, после чего голова разгибается около затылочного бугра, средним косым размером начинается рождение, поворот одновременно с плечиками, в конце момента они также рождаются.

Лицевое предлежание

Биомеханизм при третьей степени разгибания имеет четыре момента:

• головка максимально разгибается, подбородок устанавливается проводящей точкой, линия между лобным швом, подбородком в поперечной величине входа в таз;
• внутренний поворот головы, затылочная область поворачивается кзади крестца, проводящая точка - к лону (в переднем виде), роды в противоположном виде лицевого положения невозможны;
• выведение головки вертикальным размером после ее сгибания;
• прорезывание плечевого пояса после его внутреннего поворота, становление головы к бедру роженицы напротив позиции плода.

Тазовое предлежание

При тазовом предлежании, как и при головном, различают определенные этапы продвижения плода к выходу из полости таза. Сначала опускается тазовый конец во вход, дальше - его поворот после вхождения в узкую плоскость. Чтоб родилась ягодица, туловище сгибается после формирования точки соприкосновения с лоном роженицы - сначала задняя, потом передняя. Следующим моментом является рождение ребенка до нижнего края лопатки при одновременном внутреннем и внешнем повороте тела. После этого рождаются плечи после создания второго пункта опоры с лонным сочленением передним плечиком плода. Дальше поворачивается головка, устанавливается в выходе из родовых путей. Заканчиваются роды рождением головки ребенка.

Особенность таких родов - обязательные знания медиками техники помощи в случае ягодичного предлежания по Цовьянову 1, ножного - по Цовьянову 2, а также ручного выведения головки по Морисо-Левре-Лашапель.

Голова младенца без изменений, родовая опухоль может находиться на одной из ягодиц.

Конфигурация головки плода после рождения

Голова, когда проходит плоскости таза, поддается сдавливанию, чтобы приспособиться к направлению, размерам родовых путей. В данном случае она конфигурируется в соответствии с отсутствием полного окостенения швов между костями черепа, их подвижностью. Степень конфигурации напрямую зависит от размеров головы и таза - при больших размерах головы наблюдается большая степень трансформации ее типа. При головном положении диагностируется долихоцефалическая форма - вытянута вдоль черепа.

Когда ребенок родился в переднетеменном предлежании, форма его головы - брахицефалическая (вытянутая к теменным костям).

Также необходимо отличать родовую опухоль на голове новорожденного от кефалогематомы. Первое образование появляется в разных местах черепа вследствие нарушения венозного оттока от кожи головы при родах, самостоятельно исчезает на вторые сутки, не требует дополнительного лечения. Кефалогематома являет собой излияние крови над затылочной или теменной костью, не выходит за их границы, сохраняется длительное время, требуя вмешательства.

При прохождении родовых путей тело плода не просто движется, но и приспосабливается к родовым путям. Проходя тазовое кольцо и мягкие ткани - сгибает или разгибает части тела. Весь комплекс поступательных, сгибательных и разгибательных движений, которые плод при этом совершает, носит название биомеханизма родов.

Самая нижняя точка, которая первой рождается, называется проводной точкой, а место, которым плод упирается для движения под лобковым симфизом – точкой фиксации. Биомеханизм родов зависит от (какая часть плода находится над входом в малый таз), вставления (часть плода, которая уже вошла и зафиксирована в малом тазу), размеров и формы как таза, так и головки плода.

Биомеханизм родов при головном предлежании

Предлежание в норме бывает головным (над входом в таз размещается головка) и ягодичным (над входом – ягодицы плода), косое, поперечное или ножное предлежание - это уже не вариант нормы и требуют вмешательства гинеколога и особой тактики родов. При затылочном предлежании проводной точкой будет затылок. Передний вид - тот, при котором спинка повернута к передней стенке матки, а при заднем она обращена к задней стенке.

Биомеханизм родов при затылочном предлежании

1. При переднем виде:

• сгибание головки (проводной точкой становится малый родничок);
• внутренний поворот головки в тазу матери, при котором затылок плода двигается к симфизу, а лоб – к крестцу матери;
• разгибание головки при прохождении под лонной дугой, где плод упирается в подзатылочной части и головка разгибается под этой точкой ее фиксации, проходя в малом косом размере (9,5 см);
• наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков, когда плечики своим самым большим размером проходят в поперечном или косом размере, после прохождения плечиков быстро рождаются все остальные части плода.

2. При заднем виде:

• сгибание головки (проводной точкой будет малый родничок или область между малым и большим);
• внутренний поворот головки - затылок разворачивается к крестцу, а лоб - к лонному сочленению;дополнительное сгибание головки - во время прорезывания головки, лобная ее часть упирается в нижний край симфиза - это первая точка фиксации, вокруг которой головка и сгибается, а вторая – это подзатылочная ямка, которой плод упирается в копчик, происходит разгибание с рождением головки;
• наружный поворот головки с внутренним поворотом плечиков.

Из других роды возможны при разгибательных (переднеголовном и лицевом предлежании), а вот в лобном прогноз может быть крайне неблагоприятным и смертность новорожденных очень большая – при плотном вставлении рождение плода живого плода становится невозможным.

Биомеханизм родов при тазовом (ягодичном) предлежании

Вариант нормы - ягодичное предлежание плода, при котором ребенок родится тазовым концом вперед. Роды в таком предлежании – это не патология, но они проходят сложнее.

Биомеханизм при тазовом предлежании:

Ножное предлежание аналогично тазовому, но при этом стараются избежать выпадению ножек и стараются замедлить их рождение, пытаясь перевести ножное предлежание в ягодичное.

Биомеханизм родов. При тазовом предлежании биомеханизм родов имеет те же закономерности, что и при головном, и состоит из следующих моментов.

· 1-й момент - вставление ягодиц во вход в малый таз. Межвертлужная линия (linea interchrochanterica) устанавливается в одном из косых размеров входа, крестец плода обращен кпереди (передний вид) или кзади (задний вид).

· 2-й момент - опускание ягодиц. При некотором сжатии ягодицы опускаются во вход в таз. Первой опускается передняя ягодица. Это движение соответствует сгибанию головки при затылочном вставлении.

3-й момент соответствует крестцовой ротации. Совершая маятникообразные движения, ягодицы огибают мыс и опускаются в широкую часть полости малого таза.

· 4-й момент - внутренний поворот ягодиц. Ягодицы, совершая поворот, опускаются на тазовое дно. Межвертлужная линия из косого размера переходит в прямой размер выхода из малого таза.

· 5-й момент - рождение ягодиц и туловища плода до нижнего угла передней лопатки. Передняя ягодица выходит из-под симфиза, крыло подвздошной кости фиксируется у нижнего края лобкового сочленения. Совершается сильное боковое сгибание поясничной области позвоночника плода, и рождается задняя ягодица. Дуга позвоночника выпрямляется, и рождается целиком передняя ягодица. Затем довольно легко совершается наружный поворот ягодиц, туловище плода, продвигаясь вперед, рождается до пупочного кольца и до нижнего угла передней лопатки. Наружный поворот ягодиц происходит за счет вступления во вход в таз плечевого пояса: межвертлужная линия устанавливается в том же размере, что и плечики.

· 6-й момент - рождение плечевого пояса. Биакромиальный размер плечиков из косого размера входа в малый таз, продвигаясь вперед, переходит в прямой размер выхода из малого таза. Шейка плечевой кости передней ручки фиксируется у нижнего края симфиза, рождается задняя ручка, а затем из-под лобка выходит передняя ручка. Такой механизм отмечается при сохраненном правильном членорасположении плода. Если оно нарушено, ручки запрокидываются и освободить их можно, только применив акушерские пособия.

· 7-й момент - рождение головки.

Биомеханизм рождения плода представляет собой плавный непрерывный процесс. Одновременно с рождением плечиков во вход в таз вступает головка. Сагиттальный шов располагается в косом размере таза, противоположном биакромиальному размеру плечиков. Последующее прохождение родового канала головкой осуществляется по общим законам биомеханики: вставление, сгибание, крестцовая ротация, внутренний поворот, усиленное сгибание. Все движения совершаются быстро и с меньшими усилиями, чем при головном предлежании, потому что головка продвигается как клин (суженная ее часть идет первой). Окружность головки соответствует среднему косому размеру (от подзатылочной ямки до переднего края большого родничка), равному 10 см. Головка плода, родившегося в тазовом предлежании, круглая. Родовая опухоль располагается на ягодицах, половых органах.

Тазовое предлежание

Prаesentatio pelvis

Биомеханизм родов при тазовом предлежании состоит из 6 моментов, обеспечивающих продвижение и рождение каждых из трех крупных частей (ягодицы, плечики, головка).

1 момент – опускание и внутренний поворот ягодиц . Внутренний поворот ягодиц заканчивается установлением linea intertrochanterica в прямом размере выхода малого таза. Проводная точка – передняя ягодица. Проводная линия - межвертельная линия (linea intertrochanterica).

2 момент – рождение ягодиц (боковое сгибание туловища плода в пояснично-крестцовом отделе позвоночника). В результате сгибания позвоночника происходит рождение ягодиц плода. Первой прорезывается передняя ягодица. Область подвздошной кости передней ягодицы подходит под лонное сочленение и образует первую точку фиксации. Вокруг точки фиксации происходит сильное боковое сгибание туловища, в результате которого происходит рождение задней ягодицы и всего тазового конца плода.

3 момент – рождение плода до нижнего угла передней лопатки (двойной: внутренний и наружный поворот туловища) . Когда ягодицы опускаются на тазовое дно во вход в малый таз вступают плечики в том же косом размере, что и linea intertrochanterica. Заканчивается поворот плечиков установлением linea biacromialis в прямом размере выхода малого таза.

4 момент – рождение плечевого пояса (боковое сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе позвоночника). За счет 4 момента биомеханизма родов происходит рождение плечевого пояса. Первым из родовых путей показывается переднее плечико с образованием второй точки фиксации в верхней его трети, но первой рождается задняя ручка, затем из-под лона свободно рождается передняя ручка.

5 момент – внутренний поворот головки. Когда плечики плода заканчивают внутренний поворот, во вход в малый таз вступает головка в состоянии умеренного сгибания, стреловидным швом в поперечном или в одном из косых размеров, противоположных направлению linea intertrachanterica и biacromialis. Внутренний поворот головки заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере выхода малого таза.

6 момент – рождение головки (сгибание головки) . За счет 6 момента биомеханизма родов происходит рождение головки. Сгибание происходит вокруг третей точки фиксации – подзатылочной ямки. Диаметр прорезывания – малый косой размер – diameter suboccipitobregmatica – 9,5 см, circumferentia suboccipitobregmatica – 32 см.

Конфигурации головки нет. Родовая опухоль расположена на передней ягодице.

Наиболее безопасным расположением малыша в утробе матери является головное предлежание ̶ головкой вниз, тазовым концом вверх. При классическом расположении сначала продвигаются более крупные части малыша – голова, плечевой пояс. Тазовый конец идет по уже намеченному пути легко.

В обратном же случае ребёнок испытывает большие затруднения, особенно после того, как рождается до живота.

• Излитие амниотической жидкости раньше срока . Так как тазовый конец примыкает не очень плотно к тканям в отличие от головы, то повышается вероятность выпадения ножек ребёнка или, что ещё более опасно, петель пуповины. В первом случае это приведёт к застреванию малыша, во втором – к острой гипоксии из-за сдавливания пуповины. Последствия могут быть самыми нежелательными, вплоть до гибели ребёнка.
• Слабые схватки . Тазовый конец не может осуществить полноценное давление на шейку матки, интенсивность его меньше, поэтому чаще возникает необходимость в дополнительной стимуляции.
• Страдания ребёнка. После того, как показываются и рождаются ягодицы и тазовый пояс, петли пуповины могут несколько сдавливаться до момента рождения головы.
• Запрокидывание ручек . После рождения туловища верхние конечности могут случайным образом запрокидываться за голову, что значительно затрудняет выход из полости матки.
• Ущемление головки плода . Она выходит из матки и рождается последней. Если маточный зев по разным причинам сократился после того, как плечи вышли из полости матки, а головка ещё нет, то он как удавка схватывает малыша за шею. Это одно из опаснейших осложнений, которое приводит к высокой травматизации или гибели плода.
• Опасно для мальчиков . Родовая опухоль у плодов мужского пола может формироваться в области мошонки, что негативным образом скажется на дальнейшей репродуктивной функции.

Тазовое предлежание может также формироваться по причине аномалии строения матки, многоплодной беременности, при наличии костных выростов в малом тазу. Всё это затрудняет и даже делает невозможным естественные роды.

В целом течение родового процесса проходит следующие этапы:

• схватки, которые нужны для открытия цервикального канала до 10-12 см;
• плавное рождение малыша.

Наблюдение, кратность осмотров и основные действия медицинского персонала ничем не отличаются. Но роды в тазовом предлежании должен принимать непосредственно врач , а не акушерка, чтобы вовремя избежать осложнений и предпринять необходимые действия.

Во время периода раскрытия шейки матки важно, чтобы не произошло преждевременного излития околоплодных вод. Рекомендуется соблюдать покой и даже постельный режим. После полного раскрытия задача врача и женщины – предупредить преждевременное выпадение ножек , если предлежание смешанное. В этом случае акушер может в буквальном смысле придерживать их во влагалище.

Ввиду того, что роды при тазовом предлежании часто проходят с осложнениями, в большинстве случае после установления диагноза проводится кесарево сечение.

Кесарево сечение

Для решения вопроса о способе родоразрешения учитываются следующие факторы:

• Возраст . Чем старше женщина, тем больше врачи склоняются в сторону оперативного родоразрешения.
• . При тазовом предлежании плода и предстоящих первых родах также в большинстве случаев проводится кесарево сечение.
• Есть рубцовые изменения на матке или нет . Если ранее женщине проводились какие-то операции на матке (кесарево сечение, удаление миоматозных узлов и т.п.), вероятность разрыва по рубцу при самостоятельных родах значительно выше.
• Состояние родовых путей . Если к 40-ка неделям организм ещё не готов (шейка матки закрыта и длинная), увеличивается вероятность осложнений и необходимость дополнительных манипуляций, стимуляций в родах, что повышает риск травм женщины и малыша. Чтобы этого избежать, планируется изначально выполнение операции.

Показания к кесареву сечению:

• Если у женщины есть причины для патологического течения родового процесса в прошлом: выкидыши, гибель плода, травмы ребенка при предыдущих родах.
• Осложнения второй половины вынашивания, например, гестоз, многоводие.
• Ранее оперированная матка по поводу миомы, или выполнялось кесарево сечение.
• Аномальное расположение плаценты или её дисфункции, при которых малыш постоянно испытывает дефицит кислорода.
• Параметры таза женщины меньше допустимых или предполагается крупный плод.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода:

• Происходит фиксация и опускание тела малыша на уровне тазового дна.
• Далее рождаются ягодицы: вначале передняя, затем – задняя (малыш лежит на боку). При этом туловище значительно сгибается, чтобы нижняя ягодица смогла выйти наружу.
• Рождение малыша до угла лопатки. При этом происходит не только продвижение вперёд, но и внутренний поворот малыша. Ни в коем случае нельзя тянуть и форсировать этапы , иначе можно спровоцировать запрокидывание ручек и серьезные затруднения в дальнейшем продвижении крохи. Но и ослабление схваток, и затягивание времени между схватками более 5-ти минут приводят к острой гипоксии плода.
• Затем в два этапа появляются плечики и ручки. При необходимости оказывается помощь для их выведения.
• Последний этап – поворот головки малыша внутри родовых путей и её рождение лицом к крестцу.

Голова новорожденного, в отличие от родов по классическому варианту, не имеет никакой конфигурации и круглая. Небольшой отёк тканей, который формируется за счёт сдавления, располагается в области передней ягодицы.

Ведение родов до момента прорезывания не имеет значимых особенностей . Женщина может передвигаться, хотя некоторые специалисты для профилактики раннего излития амниотической жидкости рекомендуют придерживаться постельного режима. Проводится обезболивание согласно ощущениям, при необходимости – стимуляция родовой деятельности.

Основные особенности начинаются с момента опускания предлежащей части малыша на тазовое дно. В зависимости от членорасположения проводится:

• Пособие по Цовьянову (когда стопы находятся вверху при вытянутых ножках). Задача методики – сохранить расположение ножек плода вверху возле груди, они при этом вытянуты. Для этого врач, который принимает роды, укладывает свои руки на ягодицы и несколько прижимает ножки к туловищу. По мере появления частей тела малыша руки акушера продвигаются к спинке.

• (если, кроме ягодиц, внизу находятся и стопы). Выполнение начинается после рождения малыша до уровня лопаток. Далее ножки ребёнка захватываются одной рукой врача. Второй акушер проходит до локтевого сгиба плода и особыми «умывающими» движениями освобождает и выводит ручку. Они очень аккуратно поворачивают малыша на 180 градусов.

При возникновении осложнений может проводится тракция (выведение плода) за ножки. При этом врач ускоряет все этапы продвижения, что чревато осложнениями, однако невыполнение этих мероприятий грозит даже гибелью малыша.

Сразу после появления малыша он передаётся неонатологам . Если в процессе родов были изменения сердцебиения, есть предположения, что ребёнок родится в состоянии асфиксии, вызывается реанимационная бригада.

Читайте подробнее в нашей статье о родах при тазовом предлежании.

Читайте в этой статье

Вероятная опасность положения плода

Наиболее безопасным расположением малыша в утробе матери, при котором вероятность осложнений в родах минимальная, является головное предлежание ̶ головкой вниз, а тазовым концом вверх. Все остальные чреваты серьёзными последствиями для обоих. Обусловлено это тем, что при классическом расположении сначала продвигаются более крупные части малыша ̶ голова, плечевой пояс.

Тазовый конец идёт по уже намеченному пути легко. В обратном же случае ребёнок испытывает большие затруднения, особенно после того, как рождается до живота.

Варианты позиций плода при тазовом предлежании

Роды при таком положении малыша могут осложняться следующими моментами:

• Излитие амниотической жидкости раньше срока. Так как тазовый конец примыкает не очень плотно к тканям в отличие от головы, то повышается вероятность выпадения ножек плода или, что ещё более опасно, петель пуповины. В первом случае это приведёт к застреванию малыша, во втором ̶ к острой гипоксии из-за сдавливания пуповины, по которой к малышу поступает кислород. Последствия могут быть самыми нежелательными вплоть до гибели ребёнка.
• Слабые схватки . Важным моментом в развитии сокращений матки и открытии родовых путей является давления со стороны головки ребёнка при нормальных родах. Тазовый конец не может осуществить такое воздействие, интенсивность его меньше, поэтому чаще возникает необходимость в дополнительной стимуляции.
• Страдания ребёнка . Может наступать как до фазы полного, так и уже в процессе непосредственного рождения малыша. После того, как показываются и рождаются ягодицы и тазовый пояс, петли пуповины могут несколько сдавливаться до момента рождения головы. Это очень важный и ответственный момент.
• Запрокидывание ручек. После рождения туловища верхние конечности могут случайным образом запрокидываться за голову, что значительно затрудняет выход из полости матки.

Запрокидывание ручек: а - I степень; б - II степень; в - III степень.

• Ущемление головки плода . Она выходит из матки и рождается последней. Если маточный зев по разным причинам сократится после того, как плечи выйдут из полости матки, а головка нет, то он как удавка схватывает малыша за шею. Это одно из опаснейших осложнений, которое практически всегда приводит к высокой травматизации или гибели плода.
• Опасно для мальчиков . Родовая опухоль у плодов мужского пола может формироваться в области мошонки, это негативным образом может сказаться на дальнейшей репродуктивной функции мальчика.

Помимо этого, тазовое предлежание может формироваться по причине аномалии строения матки, многоплодной беременности, при короткой пуповине, наличии костных выростов в малом тазу. Всё это затрудняет и даже делает невозможным естественные роды.

Как проходят естественные роды при тазовом предлежании

В целом течение родового процесса при таком расположении малыша в тазу не отличается от обычных и проходит следующие этапы:

• схватки, которые нужны для открытия цервикального канала до 10-12-ти см;
• постепенное опускание ребёнка к выходу из полости таза;
• плавное рождение малыша.

Наблюдение, кратность осмотров и основные действия медицинского персонала ничем не отличаются. Однако роды в тазовом предлежании должен принимать непосредственно врач, а не акушерка, чтобы вовремя избежать осложнений и предпринять необходимые действия.

Во время периода раскрытия шейки матки важно, чтобы не произошло преждевременного излития околоплодных вод. Однако контролировать этот процесс невозможно. Единственное, что рекомендуется ̶ соблюдать покой и даже постельный режим. После полного раскрытия задача врача и женщины ̶ предупредить преждевременное выпадение ножек, если предлежание смешанное. В этом случае акушер может в буквальном смысле придерживать их во влагалище.

Во время потуг женщине необходимо тщательно прислушиваться к рекомендациям персонала и выполнять все указания, особенно после рождения тазового пояса.

Современное акушерство направлено в первую очередь на сохранение здоровья матери и малыша. Ввиду того, что роды при тазовом предлежании часто проходят с осложнениями, в большинстве случае после установления диагноза проводится кесарево сечение.

Для решения вопроса о том, можно или нет женщине рожать через естественные родовые пути, учитываются следующие факторы:

• Возраст . Имеет значение, если это первая беременность и роды, особенно у женщины с отягощённым акушерским анамнезом, например, при бесплодии, после ЭКО и т.п. Чем старше женщина, тем больше врачи склоняются в сторону оперативного родоразрешения.
• Какие предстоят роды по счёту . При тазовом предлежании плода и предстоящих первых родах также в большинстве случаев проводится кесарево сечение, так как вероятность осложнений выше, чем в ситуации, если это были бы повторные роды.
• Соответствие тазовых размеров у женщины и веса плода . При наличии сужений или крупном малыше вероятность запрокидывания ручек, ущемления головки и других подобных опасных осложнений выше, поэтому чаще выполняется кесарево сечение.

• Есть рубцовые изменения на матке или нет. Если ранее женщине проводились какие-то операции на матке (кесарево сечение, удаление миоматозных узлов и т.п.), вероятность разрыва по рубцу при самостоятельных родах значительно выше, если бы это были роды без предшествующих вмешательств.
• Состояние родовых путей. Если к 40-ка неделям у женщины с расположением малыша ягодицами вниз организм ещё не готов (шейка матки закрыта и длинная), увеличивается вероятность осложнений и необходимость дополнительных манипуляций, стимуляций в родах, что повышает риск травм женины и малыша. Чтобы этого избежать, планируется выполнение операции.

Показания к кесареву сечению

Тазовое предлежание ̶ это относительное показание для оперативного родоразрешения. Обычно операция планируется при сочетании факторов. К основным предрасполагающим моментам относятся следующие:

• Если у женщины есть причины для патологического течения родового процесса в прошлом: выкидыши, гибель плода, травмы ребёнка при предыдущих родах.
• Осложнения второй половины вынашивания, например, гестоза, многоводие, инфицирование и другие.
• Отсутствие готовности родовых путей в сроке доношенной беременности.
• Если ножки малыша расположены ниже его ягодиц.
• Ранее оперированная матка по поводу миомы или выполнялось кесарево сечение.
• Аномальное расположение плаценты или её дисфункции, при которой малыш постоянно испытывает дефицит кислорода.
• Расположение петель пуповины или мошонки плода сразу за внутренним зевом.
• Параметры таза женщины меньше допустимых для нормы или предполагаемо крупный плод (более 3500 г).

Смотрите в этом видео о причинах и видах тазового предлежания плода, показаниях к кесареву сечению, особенностях ведения естественных родов:

Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода

Рождение малыша, который расположен тазовым концом у входа в малый таз, имеет ряд отличий. Биомеханизм родов состоит из шести последовательных этапов:

• Происходит фиксация и опускание тела малыша на уровень тазового дна.
• Далее рождаются ягодицы: вначале передняя, затем ̶ задняя (малыш лежит как бы на боку). При этом туловище значительно сгибается, чтобы нижняя ягодица смогла выйти наружу.
• Рождение малыша до угла лопатки. При этом происходит не только продвижение вперёд, но и внутренний поворот малыша. Ни в коем случае нельзя тянуть и форсировать этапы, иначе можно спровоцировать запрокидывание ручек и серьёзные затруднения в дальнейшем продвижении крохи. С другой же стороны ослабление схваток в этот период и затягивание времени между схватками более 5-ти минут приводят к острой гипоксии плода, так как сдавливается пуповина.
Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода

Голова новорожденного, в отличие от рождения в классических родах, не имеет никакой конфигурации, она круглая. Небольшой отёк тканей, который формируется за счёт сдавливания, располагается в области передней ягодицы.

Ведение родов

Ведение родов до момента прорезывания не имеет значимых особенностей. Женщина может передвигаться, хотя некоторые специалисты для профилактики раннего излития амниотической жидкости рекомендуют придерживаться постельного режима. Проводится обезболивание согласно ощущениям женщины, при необходимости ̶ стимуляция родовой деятельности.

Основные особенности начинаются с момента опускания предлежащей части малыша на тазовое дно. В зависимости от членорасположения проводится пособие по Цовьянову (когда стопы находятся вверху при вытянутых ножках) или ручное пособие (если кроме ягодиц внизу находятся и стопы).

Ручное пособие

Выполнение его начинается после того, как малыш родился до уровня лопаток. Далее ножки ребенка захватываются одной рукой врача. Второй акушер проходит до локтевого сгиба плода и особыми «умывающими» движениями освобождают и выводит ручку. Затем очень аккуратно поворачивают малыша на 180 градусов и то же проделывают с другой ручкой.

Остаётся только вывести головку плода. Для этого несколько надавливают на надплечье, в результате подзатылочная ямка фиксируется под лоном. При возникновении сложностей с появлением головки в рот ребёнка вводится палец и таким образом направляются движения крохи.

При возникновении осложнений может проводится тракция (выведение плода) за ножки ребёнка. При этом врач ускоряет все этапы продвижения ребёнка, что, конечно, чревато осложнениями, однако невыполнение этих мероприятий грозит даже гибелью малыша.

Пособие по Цовьянову

Задача данной методики ̶ сохранить расположение ножек плода вверху возле груди, они при этом вытянуты. Для этого врач, которые принимает роды, укладывает свои руки на ягодицы и несколько прижимает ножки к туловищу. По мере появления частей тела малыша руки акушера продвигаются к спинке.

Когда малыш рождается до угла лопаток, незначительными направляющими движениями освобождается переднее, затем заднее плечико. В это время происходит самостоятельный поворот головки, она устанавливается затылком к лону. Постепенно выводится и она.

Смотрите в этом видео о классическом ручном пособии при тазовом предлежании:

Помощь врачей после рождения

Сразу после появления малыша он передаётся неонатологам. Если в процессе родов были изменения сердцебиения и есть предположения, что ребёнок родится в состоянии асфиксии, вызывается реанимационная бригада.

Основные мероприятия при хорошем самочувствии малыша стандартные: закапывание глаз раствором альбуцида для профилактики воспалительных осложнений, санация носа и дыхательный путей, обработка пуповины.

А подробнее о том, как ушиваются разрывы после родов.

Расположение ребенка тазовым концом к выходу из таза не относится к патологическому, однако роды всегда следует вести как опасные по риску развития серьёзных осложнений. Всё чаще врачи прибегают к выполнению кесарева сечения, поэтому навык ведения теряется, что ещё больше увеличивает вероятность неблагоприятного исхода прежде всего для плода. Перед проведением естественных родов следует взвесить все «за» и «против».